Hvordan lage effektive og engasjerende pasientkasus? (6/7)
Hvordan lage kasus som forbedrer kompetanse på journalføring?
Dette er del av en syv-dels artikkelserie om hvordan skrive effektive og engasjerende kasus om selvmordsforebygging. Dersom du ikke har lest de tidligere delene, finner du starten her.
Simple gir mulighet for å trene på journalføring av kliniske vurderinger og tiltak, og sammenligne egne vurderinger mot et eksempel. Dette bygger på læringen fra flervalgsoppgavene, men øker vanskelighetsgraden betydelig. Samtidig er dette en realistisk simulering av den faktiske arbeidsoppgaven å journalføre suicidalitetsvurderinger.
På dette stadiet bør all relevant informasjon være gitt gjennom kasustekst og tidligere flervalgsoppgaver. Formålet med journaltreningsoppgaven er å trene på å sette sammen informasjonen i en sammenhengende vurdering.
Journaloppgaven introduseres med følgende tekst:
Du får nå mulighet til å trene på journalføring. Målet med oppgavene er ikke å presentere en fasit, men å gi deg anledning til å trene på, reflektere rundt, og sammenligne egne faglige vurderinger.
Som helsepersonell har du en lovpålagt plikt til å dokumentere helsehjelpen. All informasjon som er relevant og nødvendig for å utføre helsehjelp skal dokumenteres. Dette inkluderer blant annet observasjoner, vurderinger, og tiltak. Informasjon som ikke er relevant og nødvendig for helsehjelp skal ikke dokumenteres. Tenk derfor gjennom hva som er formålet med journalnotatet, hvem som skal bruke det, og hvilken dokumentasjon som må til for å ivareta formålet.
Formålet med en klinisk vurdering av suicidalitet er å avklare pasientens tilstand, pasientens forståelse for situasjonen, samt vurdere behandlingsbehov og eventuelle sikringstiltak. Formålet er ikke å forutse om pasienten kommer til å ta livet sitt, og det skal ikke vurderes risiko for suicid.
Journalnotatet er forhåndsutfylt med aktuelt, status presens og bakgrunnsinformasjon fra kasuset, mens klinisk vurdering og tiltak gjenstår å dokumentere. Bruk den nasjonale retningslinjen for selvmordsforebygging aktivt mens du skriver.
Som helsepersonell har du en lovpålagt plikt til å dokumentere helsehjelpen. All informasjon som er relevant og nødvendig for å utføre helsehjelp skal dokumenteres. Dette inkluderer blant annet observasjoner, vurderinger, og tiltak. Informasjon som ikke er relevant og nødvendig for helsehjelp skal ikke dokumenteres. Tenk derfor gjennom hva som er formålet med journalnotatet, hvem som skal bruke det, og hvilken dokumentasjon som må til for å ivareta formålet.
Formålet med en klinisk vurdering av suicidalitet er å avklare pasientens tilstand, pasientens forståelse for situasjonen, samt vurdere behandlingsbehov og eventuelle sikringstiltak. Formålet er ikke å forutse om pasienten kommer til å ta livet sitt, og det skal ikke vurderes risiko for suicid.
Journalnotatet er forhåndsutfylt med aktuelt, status presens og bakgrunnsinformasjon fra kasuset, mens klinisk vurdering og tiltak gjenstår å dokumentere. Bruk den nasjonale retningslinjen for selvmordsforebygging aktivt mens du skriver.
Klinisk vurdering
Første steg er å skrive en klinisk vurdering av suicidalitet som om det var et reelt (men godt bearbeidet) journalnotat. Ta utgangspunkt i instruksjonen over. Journalnotatet må være i tråd med retningslinjene, så det anbefales å følge disse mens du skriver. Husk også å være konsistent med informasjonen som er gitt tidligere gjennom kasustekst og flervalgsoppgaver.
Vurdering
Pas viser en betydelig forverring siste uke. Selv om han avkrefter psykiske vansker, selvmordstanker og selvmordsplaner, og ikke har tidligere kjente selvmordsforsøk, vurderes tilstanden som alvorlig, og pasientens kan ikke skrives ut. Vurderingen er basert på observasjoner fra samtalen, samt komparentopplysninger fra miljøpersonale og pårørende.
Pasientens tilstand vurderes forenelig med alvorlig depresjon. Pas tilfredsstiller kjernesymptomene nedstemthet, energiløshet og redusert interesse for omverdenen. Han viser også tilleggssymptomene søvnvansker, appetittløshet, konsentrasjonsvansker, redusert selvfølelse og indre uro/angst/agitasjon.
Depressive symptomer og uro kan ikke forklares av rus, somatikk, medisinendringer eller akutte hendelser. Flere tapserfaringer, med samlivsbrudd, arbeidsledighet og lite nettverk kan ha bidratt til utvikling av depresjonen.
Pas fremstår forvirret, redd og ikke fullt realitetsorientert. Usammenhengende tale indikerer tankeforstyrrelser. Desorganisert atferd indikerer at uro og angst bør tolkes psykotisk, og ikke som en angstlidelse. Pasienten er tildekkende, og må observeres over tid for å bekrefte eller utelukke psykose. Psykotisk depresjon er en alvorlig tilstand, med betydelig forhøyet selvmordsrisiko.
Søvnmangel over flere dager kan ha medvirket til generell forverring og redusert kognitiv funksjon. Sammen med frykt, irritabilitet, uro, behov for flukt og mulig realitetsbrist er terskelen senket for impulsiv og mulig suicidal atferd. Normalisering av søvn er derfor et sentralt behandlingsmål.
Pas vurderes som akutt suicidal, og må stabiliseres og behandles for depresjon før utskrivelse.
Pas viser en betydelig forverring siste uke. Selv om han avkrefter psykiske vansker, selvmordstanker og selvmordsplaner, og ikke har tidligere kjente selvmordsforsøk, vurderes tilstanden som alvorlig, og pasientens kan ikke skrives ut. Vurderingen er basert på observasjoner fra samtalen, samt komparentopplysninger fra miljøpersonale og pårørende.
Pasientens tilstand vurderes forenelig med alvorlig depresjon. Pas tilfredsstiller kjernesymptomene nedstemthet, energiløshet og redusert interesse for omverdenen. Han viser også tilleggssymptomene søvnvansker, appetittløshet, konsentrasjonsvansker, redusert selvfølelse og indre uro/angst/agitasjon.
Depressive symptomer og uro kan ikke forklares av rus, somatikk, medisinendringer eller akutte hendelser. Flere tapserfaringer, med samlivsbrudd, arbeidsledighet og lite nettverk kan ha bidratt til utvikling av depresjonen.
Pas fremstår forvirret, redd og ikke fullt realitetsorientert. Usammenhengende tale indikerer tankeforstyrrelser. Desorganisert atferd indikerer at uro og angst bør tolkes psykotisk, og ikke som en angstlidelse. Pasienten er tildekkende, og må observeres over tid for å bekrefte eller utelukke psykose. Psykotisk depresjon er en alvorlig tilstand, med betydelig forhøyet selvmordsrisiko.
Søvnmangel over flere dager kan ha medvirket til generell forverring og redusert kognitiv funksjon. Sammen med frykt, irritabilitet, uro, behov for flukt og mulig realitetsbrist er terskelen senket for impulsiv og mulig suicidal atferd. Normalisering av søvn er derfor et sentralt behandlingsmål.
Pas vurderes som akutt suicidal, og må stabiliseres og behandles for depresjon før utskrivelse.
Forklar deretter hvorfor du valgte å gjøre vurderingen på denne måten, i en egen kommentar/ forklaringstekst. Formålet er å synliggjøre prioriteringer og faglige valg, for å øke forståelse og gjøre det enklere å sammenligne eget journalnotat med eksempelet over.
Kommentar
Formålet er å dokumentere den faglige vurderingen om det er trygt å skrive pasienten ut, og hvilke strakstiltak som bør settes inn. Dokumentet skal kommunisere til nattevakter, miljøpersonale, behandlere og evt. enheten pasienten overføres til. Vurderingen kan også bli underlag for et eventuelt senere tvangsvedtak.
Pasientens preferanser skal normalt vektlegges, men ønske om utskrivelse kan i dette tilfellet ikke imøtekommes på bakgrunn i mistanke om alvorlig sinnslidelse, fare for eget liv, (farekriteret) manglende samtykkekompetanse og fare for vesentlig forverring uten behandling (behandlingsvilkåret).
Den diagnostiske vurderingen er sentral i dette tilfellet. Psykotisk depresjon er underdiagnostisert, og blir ofte forvekslet med angst, men innebærer en langt høyere selvmordsrisiko. Pasienter benekter ofte selvmordstanker, men de har ofte dårligere kontakt og større akutt funksjonsfall enn depresjonen skulle tilsi.
Vurderingen er krevende fordi pasienten benekter suicidalitet, samtidig som observasjoner og komparentopplysninger tilsier underrapportering, og at det foreligger en alvorlig psykisk lidelse med forverring siste uke.
Formålet er å dokumentere den faglige vurderingen om det er trygt å skrive pasienten ut, og hvilke strakstiltak som bør settes inn. Dokumentet skal kommunisere til nattevakter, miljøpersonale, behandlere og evt. enheten pasienten overføres til. Vurderingen kan også bli underlag for et eventuelt senere tvangsvedtak.
Pasientens preferanser skal normalt vektlegges, men ønske om utskrivelse kan i dette tilfellet ikke imøtekommes på bakgrunn i mistanke om alvorlig sinnslidelse, fare for eget liv, (farekriteret) manglende samtykkekompetanse og fare for vesentlig forverring uten behandling (behandlingsvilkåret).
Den diagnostiske vurderingen er sentral i dette tilfellet. Psykotisk depresjon er underdiagnostisert, og blir ofte forvekslet med angst, men innebærer en langt høyere selvmordsrisiko. Pasienter benekter ofte selvmordstanker, men de har ofte dårligere kontakt og større akutt funksjonsfall enn depresjonen skulle tilsi.
Vurderingen er krevende fordi pasienten benekter suicidalitet, samtidig som observasjoner og komparentopplysninger tilsier underrapportering, og at det foreligger en alvorlig psykisk lidelse med forverring siste uke.
Tiltak
Samme prosess gjentas for tiltak.
Tiltak
- Pasienten må i første omgang stabiliseres, og trenger ro, skjerming og trygging gjennom natten. Miljøpersonale bør ha fokus på basale behov som søvn, ernæring, trygge relasjoner og aktivitet.
- Pasienten kan tilbys beroligende medikasjon for uro og søvn, og bør behandles med kombinert antidepressiva og antipsykotika.
- Kartlegging av psykosesymptomer under innleggelse.
- Pasienten kan ikke forlate døgnposten. Ved eventuelt forsøk må pas holdes tilbake etter Helsepersonelloven § 7, og legges inn til tvungen observasjon etter Lov om psykisk helsevern § 3-2 i egnet enhet.
- Pasienten må i første omgang stabiliseres, og trenger ro, skjerming og trygging gjennom natten. Miljøpersonale bør ha fokus på basale behov som søvn, ernæring, trygge relasjoner og aktivitet.
- Pasienten kan tilbys beroligende medikasjon for uro og søvn, og bør behandles med kombinert antidepressiva og antipsykotika.
- Kartlegging av psykosesymptomer under innleggelse.
- Pasienten kan ikke forlate døgnposten. Ved eventuelt forsøk må pas holdes tilbake etter Helsepersonelloven § 7, og legges inn til tvungen observasjon etter Lov om psykisk helsevern § 3-2 i egnet enhet.
Kommentar
Vakthavende lege må her først og fremst ta stilling til akuttiltak det neste døgnet. Søvn, trygghet og ro kan bidra til å redusere indre kaos og psykose. Beskyttelsestiltak er videreført døgninnleggelse, under tvang dersom frivillig behandling ikke lar seg gjennomføre.
Etter hvert som pasienten stabiliseres, må behandlere også lage en mer langsiktig behandlingsplan sammen med pasient og evt. pårørende. Før utskriving bør det utformes en sikkerhetsplan. Aktuelle behandlingstiltak kan være medikamentell behandling, samtaleterapi, atferdsaktivering, arbeidsrettede tiltak og kontaktetablering med familie eller annet nettverk. Pasientens preferanser og ressurser er viktig i dette arbeidet og bør vektlegges.
Vakthavende lege må her først og fremst ta stilling til akuttiltak det neste døgnet. Søvn, trygghet og ro kan bidra til å redusere indre kaos og psykose. Beskyttelsestiltak er videreført døgninnleggelse, under tvang dersom frivillig behandling ikke lar seg gjennomføre.
Etter hvert som pasienten stabiliseres, må behandlere også lage en mer langsiktig behandlingsplan sammen med pasient og evt. pårørende. Før utskriving bør det utformes en sikkerhetsplan. Aktuelle behandlingstiltak kan være medikamentell behandling, samtaleterapi, atferdsaktivering, arbeidsrettede tiltak og kontaktetablering med familie eller annet nettverk. Pasientens preferanser og ressurser er viktig i dette arbeidet og bør vektlegges.
Alt det vanskelige er nå gjort. Det eneste som gjenstår er å skrive oppsummeringen, og sende kasuset til faglig kvalitetssikring (fagfellevurdering) og redaksjonell gjennomgang. Dette omtales i del 7.
Hvordan lage effektive og engasjerende pasientkasus? (7/7)
Kasuset er skrevet. Hva nå? Dette er del av en syv-dels artikkelserie om hvordan skrive effektive og engasjerende kasus om selvmordsforebygging. Dersom du ikke har lest de tidligere delene, finner du starten her. På slutten av kasuset oppsummeres de viktigste punktene. Her kan man også reflektere mer overordnet over kasuset,
