Hvordan lage effektive og engasjerende pasientkasus? (4/7)
Hvordan skrive kasusteksten?
Kasusene er bygget opp av aktuelt, status presens og bakgrunn, ikke så ulikt et inntaksnotat eller en forenklet primærjournal. Formålet er som oftest å teste den kliniske vurderingsevnen, så selve kasusteksten skal bare inneholde beskrivelser, observasjoner og opplysninger, og ingen vurderinger.
Kasusteksten bør være på 300-500 ord og bestå av aktuelt, status presens og bakgrunn.
Aktuelt
Under aktuelt beskriver du konkteksten for situasjonen man møter pasienten i. Hvem møter pasienten hvor, og under hvilke rammer? Hvorfor er pasienten henvist? Hvilken hendelse eller sykdomsutvikling har utløst hjelpebehovet?
Arne er en 53 år gammel mann, frivillig innlagt på DPS døgnpost for depresjon og angst. Som vakthavende lege møter du ham kl. 02:00, etter at nattevakten meldte bekymring kl. 01:00. Pasienten har ikke sovet, han vandrer rundt i gangen, snakker i ufullstendige setninger og ser seg rundt.
Arne ble innlagt tidligere i dag etter vurdering fra akutteamet. Foreldrene hans tok ham med til akuttsamtale fordi de opplevde en vesentlig endring i atferd og fungering. I akuttsamtalen formidlet de at Arne vanligvis er rolig og samlet, men at han de siste ukene har fremstått nedstemt, apatisk og energiløs, med lite appetitt og at han flere ganger har kommentert at han er udugelig. Den siste uken har han blitt gradvis mer urolig og bekymret, og sover bare 2-3 timer per natt.
Status presens
Status presens skal være en objektiv beskrivelse av hva pasienten sier og gjør under samtalen. Skriv observasjoner fremfor vurderinger, f.eks. "flakkende øyne, lang svarlatens og snakker i usammenhengende setninger" fremfor "psykotisk".
Arne er våken, normalt stelt, og orientert for tid, sted og situasjon. Han har redusert formell og emosjonell kontakt, og fremstår irritabel, redd og med noe dempet stemningsleie. Han gir lite blikkontakt, men har ellers upåfallende ansiktsmimikk.
Han fremstår motorisk urolig og med forhøyet psykomotorisk tempo. Han vrir hender mot hverandre, og puster tungt. Flere ganger reiser han seg opp, vandrer rundt og sier han må ut og ikke kan gjennomføre samtalen. Arne forteller at han ønsker å reise hjem, men kan ikke redegjøre for hva han vil gjøre nærmeste tiden. Sier han «skal ut».
Arne besvarer ikke spørsmål med relevant svar. Det er ingen svarlatens eller talepress, men han snakker i ufullstendige setninger, og gjentar de samme setningsdelene igjen og igjen.
Det fremkommer ingen vrangforestillinger og han avviser hallusinose. Talen er fragmentert. Han avviser tristhet og selvmordstanker.
Bakgrunn
Bakgrunn inkluderer alle andre opplysninger som er nødvendig og tilstrekkelig til å løse oppgavene, f.eks. familie og nettverk, psykisk sykehistorie, rusproblematikk, somatikk, medikamenter, arbeid/utdanning osv. Hvilken informasjon som er relevant, vil variere fra kasus til kasus.
Arne er 53 år og bor alene. Han har to barn på 16 og 18 år, som begge bor hos mor. Han har få venner og lite nettverk, men har noe kontakt med mor og far. Arne har tidligere jobbet på lager, men er nå arbeidsledig. Han ble behandlet for depresjon med antidepressiva for ti år siden, i regi av fastlegen.
Arne har ingen tidligere behandling i spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern. Han har ingen tidligere selvmordsforsøk. Han er ellers somatisk frisk, bruker ingen medisiner, og har ingen kjent rusavhengighet.
Kasusteksten er klar! Neste steg er da å utvikle oppgavene for ferdighetstrening i selvmordsforebygging. Dette går vi gjennom i del 5.
